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分類：聯系我們
發布時間：2019-06-24 00:00:00
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概要:

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詳情

山東泉港藥業有限公司

地址：濟南市漿水泉路225號

電話：0531-86102662

郵箱: realqg@qgpharm.com

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藥品不良反應/事件記錄表

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患者基本信息

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懷疑用藥信息*

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* 商品名稱

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* 批號

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* 用法用量

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* 用藥原因

* 用藥起止時間

* 給藥持續時間

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并用藥品信息*（如有并用藥品情況需填以下信息）

商品名稱或通用名稱

批準文號

生產廠家

批號

劑型

給藥途徑

用法用量

每次用量

用藥原因

用藥起止時間

不良反應基本信息*

不良反應基本信息*

* 不良反應/事件名稱

* 不良反應/事件發生時間

* 不良反應/事件持續時間

* 不良反應/事件結束時間

* 嚴重性

是否

* 不良反應/事件過程描述（包括癥狀、體征、臨床檢驗等）及處理情況

* 不良反應/事件的結果

痊愈好轉未好轉不詳有后遺癥死亡

* 停藥或減量后反應/事件是否消失或減輕

是否不明未停藥或未減量

* 再次使用可疑藥品后是否再次出現同樣反應/事件

是否不明未再使用

* 對原患疾病的影響

不明顯病程延長病情加重導致后遺癥導致死亡

其他相關信息

其他相關信息

患者醫院名稱

患者民族

體重

患者病歷號/門診號

既往藥品不良反應/事件

家族藥品不良反應/事件

相關重要信息

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